DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KB Ya Bunayya, TKIT Ya Bunayya, SDIT Ya Bunayya, SMP Plus Fityani, SMK Nurul Haromain, MA Nurul Haromain
Jl. Brigjend Abdul Manan Wijaya 141, Desa Ngroto, Kecamatan Pujon, Kabupaten Malang
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Febrian Chandra RRDigital.id
Laki - Laki
Tangerang
1997-06-18
98991238120
332987519900012
Array
Jl.Kemang Raya No.86 Rt004/005 Kalibaru Cilodong
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Ujang
rifa
cilodong
Jl.Kemang Raya No.86 Rt004/005 Kalibaru Cilodong
08129494354
08129494354
PNS
Ibu Rumah Tangga
SMA Sederajat
D3 Sederajat
Kepala Sekolah
