DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KB Ya Bunayya, TKIT Ya Bunayya, SDIT Ya Bunayya, SMP Plus Fityani, SMK Nurul Haromain, MA Nurul Haromain
Jl. Brigjend Abdul Manan Wijaya 141, Desa Ngroto, Kecamatan Pujon, Kabupaten Malang
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Hanim
Laki - Laki
Cilacap
2006-12-04
62727262
1627272727226
Islam
Cilacap
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Haniman
Haniman
Cilacap
Haniman
SMP Sederajat
SMA Sederajat
Kepala Sekolah
