DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KB Ya Bunayya, TKIT Ya Bunayya, SDIT Ya Bunayya, SMP Plus Fityani, SMK Nurul Haromain, MA Nurul Haromain
Jl. Brigjend Abdul Manan Wijaya 141, Desa Ngroto, Kecamatan Pujon, Kabupaten Malang
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Ravael Struick
Laki - Laki
Jakarta
2024-05-17
12345678
12345678
Budha
Lenteng Agung
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Prabowo
Sri Mulyani
Ragunan
Kebon Sirih
123456789
1234567
Guru Ngaji
Wasit
S3 Sederajat
S3 Sederajat
Kepala Sekolah
