DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KB Ya Bunayya, TKIT Ya Bunayya, SDIT Ya Bunayya, SMP Plus Fityani, SMK Nurul Haromain, MA Nurul Haromain
Jl. Brigjend Abdul Manan Wijaya 141, Desa Ngroto, Kecamatan Pujon, Kabupaten Malang
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Febrian Chandra 2024
Laki - Laki
Tangerang
1999-02-14
992620421
332156125125190997
Islam
Jl.Kemang Raya No.86 Rt.04/05 Kel. Kalibaru Kec.Cilodong Depok Jawa Barat
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Fahrurozi
Safitri
Jl.Kemang Raya No.86 Rt.04/05 Kel. Kalibaru Kec.Cilodong Depok Jawa Barat
Jl.Kemang Raya No.86 Rt.04/05 Kel. Kalibaru Kec.Cilodong Depok Jawa Barat
0812959526524
081852357289
Karyawan Swasta
Ibu Rumah Tangga
SMA Sederajat
SMA Sederajat
Kepala Sekolah
